Test Devis - Responsabilité Civile Professionnelle (màj 19 Sept 2023) Remplissez ce questionnaire avec attention afin d'obtenir le devis le plus adapté à votre activité et vos risques. Vous êtesLibéral exclusifRemplaçantPraticien hospitalier avec activité libérale statutaireExercice mixte (libéral et salarié)SalariéLibéral exclusif ou exercice mixte ?Je suis libéral exclusif si j'effectue moins d'une journée par semaine en tant que salarié dans un établissement de santé. (Exemple : 1/2 journée de vacation ou un jour de garde tous les 15 jours)J'ai une activité de remplaçantNombre d'établissements dans lesquels j'effectue des remplacements :Sélectionner122 et +J'effectue des remplacements en tant que :SélectionnerLibéralSalariéLibéral et salariéNombre de jour de remplacement en tant que salariéParSélectionnersemainemoisannéeNombre de jour de remplacement en tant que libéralParSélectionnersemainemoisannéeJ'exerce en libéral et en salariéQuelle est votre part d'activité en tant que libéral ?Sélectionner10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Quelle est mon activité ?Quel est votre profession ?SélectionnerAnesthésisteChirurgienObstétricienRadiologueRadiothérapeuteBiologiste - AnathomopathologisteMédecin spécialistePraticiens non théséChirurgien dentistePharmacienSage-femmeProfessions paramédicalesKinésithérapeutheQuelle est votre spécialité ?SélectionnerAnesthésie hors maternité, déclarant effectuer au moins 50% d’actes en ALR (non couplée à une AG) ou en ambulatoireAnesthésie réanimation hors maternité avec intervention en service de réanimationAnesthésie réanimation hors maternité sans intervention en service de réanimationAnesthésie réanimation en maternité avec intervention en service de réanimation néonataleAnesthésie en maternité mais sans intervention en service de réanimation néonataleRéanimation sans anesthésie et hors maternitéRéanimation sans anesthésie, en maternitéQuelle est votre spécialité ?SélectionnerChirurgie digestive avec coelioscopie et avec chirurgie bariatriqueChirurgie digestive sans coelioscopie, sans chirurgie bariatriqueChirurgie digestive avec coelioscopie sans chirurgie bariatriqueChirurgie digestive sans coelioscopie et avec chirurgie bariatriqueChirurgie gynécologique sans pratique de l'accouchementChirurgie infantile avec rachisChirurgie infantile sans rachisChirurgie lourde maxillo-faciale et stomatologie (ablation larynx, cancéro)Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie en bloc opératoire (dentisterie lourde, greffe osseuse)ORL limité à végétations et amygdalesORL avec chirurgie carcinologique et / ou cervico-facialeOphtalmo toute chirurgieOphtalmo limitée à la cataracteOphtalmo limitée à la cataracte et chirurgie réfractiveChirurgie oraleChirurgie orthopédique et traumatologique avec chirurgie du rachisChirurgie orthopédique et traumatologique de la main et du coude exclusivementChirurgie orthopédique et traumatologique du pied et de la cheville exclusivementChirurgie orthopédique et traumatologique sans chirurgie du rachisChirurgie oto-rhino-laryngologieChirurgie thoracique et cardiaque avec CECChirurgie thoracique et cardiaque sans CECChirurgie urologiqueChirurgie vasculaire avec CECChirurgie vasculaire sans CECCPRE - chirurgie esthétique et chirurgie reconstructriceCPRE - chirurgie esthétique sans chirurgie reconstructriceCPRE - chirurgie reconstructrice uniquementNeurochirurgieQuelle est votre spécialité ?SélectionnerAvec implantologie et pose de prothèses sur implantsAvec pose de prothèses sur implants mais sans pose d'implantsConseilSans implantologieQuelle est votre spécialité ?SélectionnerInterneChef de clinique assistant ou assistantQuelle est votre spécialité ?SélectionnerSans ostéopathie, ni chiropractieAvec ostéopathie, sans chiropractieSans ostéopathie, avec chiropractieAvec ostéopathie, avec chiropractieQuelle est votre spécialité ?SélectionnerAngiologieAutres spécialités médicales limitée aux consultationsCancérologieCardiologie interventionnelleCardiologue - Consultations et échographiesCardiologue - Consultations, échographies et tests d'effortDermatologie-vénérologie, angiologie - Consultations uniquementDermatologie-vénérologie, angiologie - Actes en cabinetEndocrinologie, diabète et maladies métaboliquesHépato-gastro-entérologue - Consultations uniquementHépato-gastro-entérologue avec endoscopies du tube digestif sans autre acte invasifHépato-gastro-entérologue avec endoscopies du tube digestif et autres actes invasifsGynécologie médicale avec prélèvements vaginaux et actes techniquesGynécologie médicale avec prélèvements vaginaux sans acte techniqueGynécologie médicale avec suivi de grossesse sans acte techniqueGynécologie médicale avec suivi de grossesse avec actes techniquesMédecine interneMédecine physique et réadaptationNéphrologieNeurologieOphtalmologie non chirurgicale avec actes techniques en cabinetOphtalmologie non chirurgicale - Consultations et fonds d'œil uniquementORL - avec actes techniquesORL - consultations uniquementPédiatre - Consultations uniquementPédiatrie avec réanimation pédiatrique ou néonatalePneumologie - avec actes techniquesPneumologie - consultations uniquementPsychiatrieRhumatologie - avec actes techniquesRhumatologie - consultations uniquementStomatologue - Consultations et implantologie hors bloc chirurgicalQuelle est votre spécialité ?SélectionnerGynéco obstétricienChirurgie gynécologiqueGynécologie médicaleQuelle est votre spécialité ?SélectionnerAide-soignanteDiététicienErgothérapeuteInfirmière - InfirmierOpticienOrthophonisteOrthoptisteProthésiste dentairePsychologueQuelle est votre spécialité ?SélectionnerRadiologie interventionnelle avec neuro-radiologie interventionnelleRadiologie interventionnelle sans neuro-radiologie interventionnelleRadiologie non interventionnelle (à l'exception de l'injection de produits de contraste)Quelle est votre spécialité ?SélectionnerAvec exclusivement préparation à l'accouchement, accompagnement du post partum et rééducation périnéaleAvec pratique de l'accouchementPratiquez-vous la chirurgie cancérologique ? Oui Non Pratiquez-vous des actes en plateau technique ? Oui Non Effectuez-vous les 3 échographies de dépistage anténatal ?(Nécessaire)SélectionnerOuiNonQuelles sont mes dates ?Quelle a été (ou sera) la date de votre première installation ? JJ slash MM slash AAAA Quelle est la date de prise d’effet du contrat ? JJ slash MM slash AAAA Prenez-vous votre retraite dans les 10 prochaines années ?- Aucune -OuiNonAnnée de départ à la retraite estimativeMon activité en généralExercez-vous en dehors de la France ?SélectionnerOuiNonDans quel pays ?Quelle activité ?Quelle fréquence ?Exercez-vous des actes de prévention / diagnostic / soins en tant que bénévole ?SélectionnerOuiNonPratiquez-vous des actes médicaux à visée purement esthétique ?SélectionnerOuiNonMerci d’indiquer les actes réalisésPratiquez-vous des actes de chirurgie esthétique ?SélectionnerOuiNonMerci d’indiquer les actes réalisésEmployez-vous des salariés ayant une activité médicale/paramédicale ?SélectionnerOuiNonPrécisez le nombre de personnes :Vous exercez dans une société ?Le contrat de Responsabilité Civile Professionnelle se souscrit à titre individuel et personnel. Il ne garantit pas les sociétés au sein desquelles vous exercez.Exercez-vous dans une société d'exercice de médecins (SEL, SELARL...) ?SélectionnerOuiNonSouhaitez-vous un devis pour la responsabilité civile de votre société ?SélectionnerOuiNonExercez vous en groupe ?SélectionnerOuiNonSouhaitez vous un tarif pour l’ensemble de votre groupe ?SélectionnerOuiNonMon activité en détailsPratiquez-vous la télémédecine ?SélectionnerOuiNonLa téléconsultation ?SélectionnerOuiNonLa téléexpertise ?SélectionnerOuiNonLa téléassistance ?SélectionnerOuiNonLa télésurveillance ?SélectionnerOuiNonVotre activité au quotidienIndiquez les 3 actes les plus lourds réalisés :(Nécessaire)Mon plateau technique lourdDans combien de lieux d'exercices différents pratiquez-vous vos interventions ?Sélectionner1233+Lieu d'exercice 1Nom de l'établissement(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Lieu d'exercice 2Nom de l'établissement(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Lieu d'exercice 3Nom de l'établissement(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Exercice dans un cabinetPratiquez-vous votre exercice dans un cabinet de consultation ?(Nécessaire)SélectionnerAucunDans 1 cabinetDans 2 cabinetsAdresse Cabinet 1(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Adresse Cabinet 2(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Mon ancien assureurEtes-vous titulaire d'un contrat rcp en cours ?SélectionnerOuiNonQuel est votre assureur actuel ?SélectionnerALLIANZAXABRANCHETGMFGPMLA MEDICALELLOYDSMACSFMARSCHAutreMerci de préciser le nom de votre assureur actuelAvez-vous déjà déclaré un sinistre durant les 5 dernières années ?SélectionnerOuiNonMerci de nous envoyer votre relevé de sinistralitéTaille max. des fichiers : 32 MB.Merci de préciser le ou les sinistres déclarés(Nécessaire)Avez-vous déjà été résilié par un assureur ?SélectionnerOuiNonMerci de préciser la date et le motif de résiliation(Nécessaire)CommentaireMerci d'indiquer toute information que vous jugez utile pour effectuer votre devis :Et enfin, mes coordonnées !Ces champs sont obligatoires dans le cadre de la lutte anti-blanchiment.PrénomNomNom de naissance (si différent du Nom)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissanceNationalitéTéléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail N° d'inscription à l'ordre de la profession :Année d'inscription à l'ordre de la profession(Nécessaire)Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check.InformationsLa présente déclaration engage votre responsabilité. Nous vous informons que les réponses recueillies dans ce questionnaire constituent des éléments d'appréciation du risque dont il est tenu compte pour l'appréciation des garanties et pour la fixation de la cotisation. En conséquence, toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, peut entraîner les sanctions prévues aux articles L.113-8 (nullité du contrat) et L.113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des assurances. Relyens traite les données recueillies pour répondre à votre sollicitation et, le cas échéant, vous adresser des informations et/ou des documents en lien avec votre demande. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données et vos droits, cliquez ici. Δ
